TRIBUNNEWS.COM, JAKARTA - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mengungkap ada kecurangan atau fraud pada layanan kesehatan yang terjadi di tiga rumah sakit.

Tiga rumah sakit yang tidak diungkap identitasnya ini disinyalir melakukan penipuan serta penggelembungan klaim.

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, mengatakan kecurangan di layanan kesehatan ini bermula ketika KPK bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dan Kementerian Kesehatan (Kemenkes) melakukan studi banding ke Amerika Serikat pada 2017.

Baca juga: Mantan Dokter hingga Dirut Rumah Sakit Diduga Terlibat Kasus Klaim Fiktif BPJS Kesehatan

Kala itu tim yang berangkat membandingkan kecurangan yang terjadi di layanan Obama Care.

"Waktu itu 2017 tim dari KPK, BPJS dan Kemenkes kita lihat bagaimana penanganan fraud di Obama Care jadi kita ke Amerika bareng dan kita lihat FBI bilang ternyata 3-10 persen klaim itu pasti ada fraud-nya di Amerika dan mereka keras kalau ada fraud dibawa ke pidana," ucap Pahala dalam diskusi "Pencegahan dan Penanganan Fraud JKN" di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta Selatan, Rabu (24/7/2024).

Baca juga: Kronologi Temuan Klaim Fiktif BPJS, Ada Peran FBI hingga KPK Endus Dugaan Tagihan Fiktif

KPK lalu melakukan pengawasan ke enam rumah sakit yang berada di tiga provinsi.

Secara khusus, KPK melihat layanan kesehatan fisioterapi dan operasi katarak untuk periode Juli 2017–Juni 2018.

Diungkapkan Pahala, tim KPK menemukan tiga rumah sakit yang melakukan praktik penipuan terkait catatan medis layanan fisioterapi. 

Dia mengungkap, ada perbedaan jumlah layanan yang telah diberikan dengan jumlah klaim.

"Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis. Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis," katanya.

"Jadi kita bilang 3.269 ini sebenarnya fiktif yang kita bilang kategori dua, ini medical diagnose yang dibuat tidak benar," ujar Pahala.

Di samping itu, kata Pahala, tim turut menemukan kecurangan layanan kesehatan dengan modus penggelembungan klaim. 

Contohnya, lanjut Pahala, rumah sakit memberikan layanan fisioterapi dua kali tapi diklaim 10 kali.

"Misalnya gini ditagihkan 10 kali fisioterapi tapi kalau kita tanya ke orangnya cuma dua kali. Nah ini jenis fraud yang jenis kedua, orangnya ada, terapinya ada tapi digelembungin nilai klaimnya. Itu kita temukan tahun 2018," tutur Pahala.

Penipuan di layanan operasi katarak juga ditemukan KPK, BPJS, dan Kemenkes.

Pahala berujar, ada temuan rumah sakit yang membuat catatan pemberian operasi katarak kepada warga secara fiktif.

Baca juga: Klaim Fiktif BPJS Rp 34 Miliar Ditemukan di 3 RS, Terbesar Nilainya di Jawa Tengah

"Kita lihat juga (layanan operasi) katarak di tiga rumah sakit. 39 pasien kita sama, sebenarnya hanya 14 pasien yang patut dioperasi katarak, tapi diklaim lah semua dioperasi katarak.

Kami cek, kita bilang 'ini dioperasinya satu mata diklaimnya dua mata', kira-kira begitu waktu itu," ujar dia.

Kata Pahala, tim juga menemukan jenis penipuan yang dilakukan rumah sakit dengan membuat pasien fiktif untuk diberikan tindakan medis. Penipuan itu dikenal dengan istilah phantom biling.

"Enggak ada apa-apa, pasien enggak ada, terapinya ada tapi dokumennya semua dibikin sedemikian sehingga seakan-akan dia mengklaim untuk orang yang ada dengan terapi segala macam.

Itu yang kita bilang phantom billing," katanya.

Hasil penelusuran KPK kemudian menemukan adanya tiga rumah sakit yang melakukan phantom billing. 

Tiga rumah sakit itu berada di Jawa Tengah dan dua di Sumatra Utara.

"Ada tiga rumah sakit yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen. Yang satu ada di Jateng sekitar Rp29 miliar klaimnya, yang dua ada di Sumut itu ada Rp4 miliar dan Rp1 miliar itu hasil audit atas klaim dri BPJS Kesehatan," kata Pahala.

Pahala mengatakan perbuatan tiga rumah sakit itu telah mengakibatkan kerugian negara. Temuan itu telah dipaparkan ke pimpinan KPK dan akan diusut.

"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan. Nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," kata Pahala.

Baca juga: KPK Sebut Pelaku Klaim Fiktif ke BPJS Komplotan, Dokter hingga Pemilik RS Diduga Terlibat

Peran FBI

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, membeberkan kronologi temuan klaim fiktif ini.

Menurutnya, kecuranan klaim fiktif bermula ketika KPK bersama Badan BPJS dan Kementerian Kesehatan (Kemenkes) melakukan studi banding ke Amerika Serikat pada 2017.

Saat itu, tim yang berangkat belajar tentang fraud tagihan pada layanan Obama Care.

Pahala mengatakan, tim belajar dengan FBI mengenai penanganan fraud dalam sistem kesehatan di Amerika Serikat.

Obama care adalah Undang-Undang Layanan Kesehatan di Amerika Serikat masa Presiden Barrack Obama saat itu.

"Waktu itu 2017 tim dari KPK, BPJS dan Kemenkes kita lihat bagaimana penanganan fraud di Obama Care jadi kita ke Amerika bareng dan kita lihat FBI bilang ternyata 3-10 persen klaim itu pasti ada fraud-nya di Amerika dan mereka keras kalau ada fraud dibawa ke pidana," ucap Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta Selatan, Rabu (24/7/2024).

Di Indonesia, KPK kemudian melakukan pengawasan ke enam rumah sakit yang berada di tiga provinsi.

KPK melihat layanan kesehatan fisioterapi dan operasi katarak untuk periode Juli 2017–Juni 2018.

Namun, tim KPK menemukan tiga rumah sakit yang diduga melakukan praktik penipuan terkait catatan medis layanan fisioterapi.

Pahala mengungkapkan, ada perbedaan jumlah layanan yang telah diberikan dengan jumlah klaim.

Ternyata di tiga rumah sakit, terdapat tagihan klaim 4.341 kasus, tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis.

"Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis," jelas Pahala.

"Jadi kita bilang 3.269 ini sebenarnya fiktif yang kita bilang kategori dua, ini medical diagnose yang dibuat tidak benar," imbuhnya.

Baca juga: 4 Modus RS Klaim Fiktif BPJS Kesehatan Temuan KPK, Termasuk Operasi 1 Mata Katarak Tercatat 2 Mata

3.000 Tagihan Palsu

Diungkapkan Pahala, tim KPK menemukan tiga rumah sakit yang melakukan praktik penipuan terkait catatan medis layanan fisioterapi. 

Dia mengungkap, ada perbedaan jumlah layanan yang telah diberikan dengan jumlah klaim.

"Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis. Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis," katanya.

"Jadi kita bilang 3.269 ini sebenarnya fiktif yang kita bilang kategori dua, ini medical diagnose yang dibuat tidak benar," ujar Pahala.

Di samping itu, kata Pahala, tim turut menemukan kecurangan layanan kesehatan dengan modus penggelembungan klaim. 

Contohnya, lanjut Pahala, rumah sakit memberikan layanan fisioterapi dua kali tapi diklaim 10 kali.

"Misalnya gini ditagihkan 10 kali fisioterapi tapi kalau kita tanya ke orangnya cuma dua kali. Nah ini jenis fraud yang jenis kedua, orangnya ada, terapinya ada tapi digelembungin nilai klaimnya. Itu kita temukan tahun 2018," tutur Pahala.