Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000 dan ditandatangani

(nama_lengkap)

*Coret yang tidak perlu

3. Contoh Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                                                      :

Nomor Induk Kependudukan (NIK)   :

Alamat                                                    :

Pekerjaan pada KTP                             :

Jenjang pendidikan                               :

Program studi/ Jurusan                        :

Jabatan yang dilamar                            :

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)  Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya  :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;

3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;

4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;

7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;

9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;

10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

11. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;

12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;

13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.

Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

Yang menyatakan

Materai 6000 dan tanda tangan

(nama peserta)

Catatan :

Urutan nomor diatas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan point tersebut sehingga dapat digugurkan.

(Tribunnews.com/Suci Bangun Dwi Setyaningsih)