TRIBUNNEWS.COM - Berikut contoh format surat keterangan sehat untuk mendaftar Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pemilihan Umum (Pemilu) 2024.

Diketahui, pendaftaran anggota KPPS untuk Pemilu 2024 dibuka mulai tanggal 11 hingga 20 Desember 2023.

Untuk mendaftar sebagai anggota KPPS Pemilu 2024, peserta wajib melampirkan surat keterangan sehat.

Dalam surat tersebut memuat pernyataan yang menyatakan bahwa calon anggota KPPS yang mendaftar dalam keadaan sehat secara jasmani maupun rohani.

Surat keterangan sehat tersebut bisa didapatkan melalui rumah sakit umum daerah, puskesmas hingga klinik.

Sebagai referensi, simak contoh format surat keterangan sehat yang telah Tribunnews.com rangkum dari berbagai sumber.

Baca juga: 25 Soal Tes Wawancara KPPS Pemilu 2024 dan Kunci Jawabannya

Contoh Format Surat Keterangan Sehat 1

SURAT KETERANGAN

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas . . . , menerangkan bahwa:

a. Nama:

b. Jenis kelamin:

c. Pekerjaan/jabatan:

d. Tempat:

tanggal lahir/umur . . . /. . .  tahun;

e. Alamat:

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Tim Pemeriksa Kesehatan

Rumah Sakit/Puskesmas . . .

(Nama terang)

Baca juga: Contoh Format Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik untuk Daftar KPPS 2024

Contoh Format Surat Keterangan Sehat 2

KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor:

Menerangkan bahwa:

Nama : 

Umur : 

Jenis Kelamin : 

Alamat : 

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran calon anggota KPPS 2024.

*Tinggi Badan: . . .cm

*Berat Badan: . . . kg

*Tekanan darah: . . ./. . . Mm/hg

*Buta Warna: ya / tidak

*Visus: ya / tidak

Jika ya, hasil : . . .

*Riwayat Penyakit Kronis: ya / tidak

*Penyakit Menular: ya / tidak

. . ., . . .

Dokter Pemeriksa,

. . .

Baca juga: Contoh Isi Daftar Riwayat Hidup KPPS 2024, Lengkap dengan Formatnya

Contoh Format Surat Keterangan Sehat 3

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI

CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl. Lahir/Usia : . . . , . . . /. . . Tahun

Pekerjaan/Jabatan : . . . 

Alamat : . . . 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Sampang Kecamatan . . . Kelurahan/Desa . . . sehat secara Rohani

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*)

KPU Kabupaten/Kota . . .

. . . , . . . 20 . . .

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000

(Nama Terang)

(Tribunnews.com/Enggar Kusuma)