ditandatangani
( Nama )
Catatan:
*) Dipilih salah satu (sesuai jenis formasi yang dipilih)
Contoh Surat Pernyataan :
Kepada Yth.
Menteri Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Jln. Medan Merdeka Barat No. 15
BERITA REKOMENDASI
Jakarta Pusat Kode Pos 10110
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat/ Tanggal lahir :