Baca tanpa iklan
Hormat Saya,
(ditandatangani)
Catatan:
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- ** diperlukan bagi Pelamar lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri
- ***diperlukan bagi Pelamar Kebutuhan Khusus Cumlaude
- ****diperlukan bagi Pelamar Kebutuhan Khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat
- *****diperlukan bagi Pelamar Kebutuhan Disabilitas
- ** **** diperlukan bagi Pelamar yang melamar jabatan Perawat
Contoh Surat Pernyataan CPNS Setjen DPR RI 2023
Baca juga: Formasi CPNS Setjen DPR RI 2023, Beserta Kualifikasi Pendidikan dan Jadwal Seleksinya
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Nomor Telphone & email :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik dan/atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan jabatan yang dilamar;
6. Sehat jasmani dan rohani;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
8. Bersedia mematuhi ketentuan yang diatur dalam proses seleksi pengadaan CPNS Setjen DPR RI Tahun Anggaran 2021 dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
9. Bersedia mengabdi pada Sekretariat Jenderal DPR RI dan tidak mengajukan pindah instansi dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
11. Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja/unit di lingkungan Sekretariat Jenderal DPR RI;
12. Bersedia dikenakan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Pegawai Negeri Sipil untuk 1 (satu) periode berikutnya apabila sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat persetujuan Nomor Induk Pegawai (NIP), kemudian mengundurkan diri.
13. Bersedia menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Sekretariat Jenderal DPR RI Tahun Anggaran 2021, apabila di kemudian hari ditemukan data/dokumen yang saya berikan tidak benar/palsu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Sekretariat Jenderal DPR RI Tahun Anggaran 2021.
Jakarta, September 2023
Yang membuat pernyataan
(ditandatangani)
(Tribunnews.com/Pondra)