Baca tanpa iklan
1. Seluruh data/dokumen yang dipergunakan CPD tersebut di atas adalah benar dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal yang berkaitan dengan dokumen yang bersangkutan.
2. Apabila kami terbukti melanggar Surat Pernyataan yang telah kami tanda tangani, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan bersedia pula mempertanggung-jawabkan secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk menjadikan maklum.
(Kemudian diikuti tanggal pembuatan surat, tanda tangan calon peserta didik, dan tanda tangan yang membuat surat yang ditempeli materai Rp 10.000), seperti gambar di bawah ini).
Catatan :
- *) pilih yang sesuai
- Surat pernyataan boleh ditulis tangan atau diketik ulang dengan redaksi yang sama (tidak melakukan perubahan redaksi)
(Tribunnews.com, Widya)