RT / RW : ………………………………………………...............
Kelurahan : ………………………………………………..........
Kecamatan : ………………………………………………........
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Semua dokumen dan atau data yang saya buat, saya lampirkan pada Pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru jenjang SD adalah benar.
2. Apabila ditemukan dokumen dan atau data yang saya buat dan lampirkan adalah palsu dan atau tidak sah, maka saya bersedia diproses secara hukum, serta bersedia menerima segala konsekuensi;
3. Apabila ditemukan dokumen dan atau data yang saya buat dan lampirkan adalah palsu dan atau tidak sah, maka saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Kota Pontianak Tahun Pelajaran 2023/2024.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sesungguhnya serta tanpa paksaan dari pihak mana pun.
(Kemudian diikuti tanda tangan orang tua, seperti gambar di bawah ini)
(Tribunnews.com, Widya)