Baca tanpa iklan
Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa benar saya adalah mahasiswa berkebutuhan khusus yang termasuk dalam disabilitas ................................................ (diisi oleh peserta).
Apabila terbukti bahwa saya bukan mahasiswa berkebutuhan khusus, saya bersedia diberhentikan dari program Beasiswa Unggulan dan mengembalikan dana beasiswa yang sudah saya terima kepada kas negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.
……….., ...................................
Pembuat Pernyataan
Materai Rp. 10.000
(..................................................)
Baca juga: Syarat Daftar Beasiswa Unggulan 2023, Ini Berkas yang Harus Disiapkan
3. Surat Pernyataan Personal Pegawai Kemdikbudristek
SURAT PERNYATAAN PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Pangkat, golongan ruang : ............................................................................................