Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Orang Tua/Wali dari : .............................................
Sekolah Asal : .............................................
Sekolah Tujuan : .............................................
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang digunakan dalam pendaftaran SPMB anak saya adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data palsu atau dokumen yang tidak sah, saya bersedia menerima sanksi administratif maupun hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.
Tempat, Tanggal
Orang Tua/Wali
Materai Rp10.000
(................................)
Baca tanpa iklan