Pekerjaan/Jabatan: . . . .

Alamat: . . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika

3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir

4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. Bersedia bekerja penuh waktu;

6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa . . . .

Dibuat di : . . . .

Pada tanggal: . . . .

Pembuat Pernyataan,

Meterai Rp 10.000