CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.................................., ...................................................... 2019

Materal Rp. 6.000,-
(Pelamar)

KOP SURAT
RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas untuk keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ........................................................................................
2. Tempat / Tgl Lahir / Umur : ........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Alamat : ........................................................................................
5. Jenis / Ragam Disabilitas
a. Fisik
1) Amputasi ( Tangan / Kaki )
2) LumpuhLayuh atau Kaku ( Tangan / Kaki )
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) CelebralPalsy (CP)

b. Sensorik
1) Netra ( Bute Total / Low Vision )
2) Rungu
3) Wicara

c. Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome

d. Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan ( Autis /Hiperaktif )

6. Derajat Kecacatan : ........................................................................................

7. Diagnosa Penyebab Disabilitas : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta/ Lain-lain : ........................................................................................ *)

8. Pengobatan yang Dibutuhkan atas Kecacatan yang Dialami : Tidak Ada
Ada ........................................................................................

9. Alat Bantu yang digunakan : Tidak Ada
Ada ........................................................................................

10. Penyakit lain yang Membutuhkan Perawatan Khusus (seperti epilepsy) : ........................................................................................

11. Activity Daily Living yang Bisa Dilakukan : Berdiri ; Bisa Tidak Bisa Dilakukan
Berjalan ; Bisa Tidak Bisa
Makan dan Minum ; Bisa Tidak Bisa
Mandi ; Bisa Tidak Bisa
Mencuci ; Bisa Tidak Bisa
Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,

Stempel
........................................................................................
NIP.
SIP.

Keterangan :
•) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
v Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

CONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PERMASALAHAN HUKUM DAN TIDAK TERAFILIASI PADA IDEOLOGI YANG BERTENTANGAN DENGAN IDEOLOGI PANCASILA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan hukum dan tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi pancasila.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.................................., ...................................................... 2019

Materal Rp. 6.000,-
(Pelamar)

CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENEMPUH POST DOCTORAL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang menempuh post doctoral yang dibiayai oleh pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.................................., ...................................................... 2019

Materal Rp. 6.000,-
(Pelamar)

Anda juga bisa men-download contoh surat lamaran, surat pernyataan bebas narkoba, bersedia ditempatkan di mana saja, dan lainnya di sini.

LINK

Berikut sejumlah aturan mengunggah persyaratan administrasi dalam bentuk scan:

1. Surat lamaran ditulis dengan tinta hitam yang ditujukan kepada Menteri Agama Republik Indonesia, diberi tanggal sesuai dengan tanggal mendaftar online dan ditandatangani di atas materai Rp 6 ribu

2. Swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu Informasi Akun SSCASN

3. Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 dengan latar belakang wama merah

4. Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan Kependudukan yang masih berlaku

5. Kartu Keluarga (KK)

6. Ijazah dan transkrip nilai terakhir asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan.

Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri atau Lembaga Pendidikan Luar Negeri, harus disertai dengan Surat Keputusan Penetapan dan Penyetaraan hasil penilaian ijazah lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dari Kementerian Riset dan Dikti atau Kementerian Agama sesuai dengan kewenangannya.

Khusus pelamar Dokter dan Perawat menggunakan Ijazah Profesi disertai Surat Tanda Registrasi (STR) ash yang masih berlaku

7. Bukti perguruan tinggi dan program studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan

8. Surat pernyataan Bebas Narkoba ditandatangani di atas materai Rp 6 ribu

9. Surat pemyataan siap ditempatkan di seluruh wilayah NKRI ditandatangani di atas materai Rp 6 ribu

10. Bagi Pelamar dengan kriteria Cumlaude, bukti Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan dan Program Studi terakreditasi A/Unggul dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan

11. Bagi Pelamar dengan kriteria Disabilitas, ditambah dengan surat keterangan dan Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya

12. Bagi Pelamar dengan kriteria Diaspora, ditambah dengan:

a. Paspor Indonesia yang masih berlaku

b. Surat rekomendasi sebagai tenaga profesional di bidangnya dari tempat yang pelamar bekerja minimal selama dua tahun

c. Surat pernyataan bebas dari permasalahan hukum dan tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila ditandatangani di atas materai Rp 6 ribu

d. Surat Pernyataan bahwa pelamar tidak sedang menempuh post doctoral yang dibiayai oleh Pemerintah ditandatangani di atas materai Rp 6 ribu

13. Bagi Pelamar Putra/Putri Papua dan Papua Barat, ditambah dengan:

a. KTP bapak/ibu kandung

b. Akte Kelahiran dan/atau surat keterangan dari kepala desa/kepala suku yang menerangkan pelamar memiliki garis keturunan orang tua asli Papua/Papua Barat.

Persyaratan administrasi pada angka 7, 8, dan 9 serta angka 10/11/11/12/13 digabung menjadi satu file lalu diunggah pada "Dokumen Pendukung Lainnya.

Berikut link pengumuman CPNS Kemenag 2019.

LINK

(Tribunnews.com/Sri Juliati)