Email (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja) : __________________________________________________

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;

b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;

c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);

d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;

e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

f. Kepala Desa dan perangkat desa;

g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako, Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id) sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.

                                                                                                                                                               ____________, ___________ 2020

                                                                                                                                                                  [meterai Rp.6.000]
                                                                                                                                                                 _________________________

Contoh format surat pernyataan dapat diunduh melalui tautan berikut ===>>> LINK 

(Tribunnews.com/Yurika, Kompas.com/Mutia Fauzia)