Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : 

Pendidikan :

Alamat Domisili :

No. Handphone :

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten ………………Tahun 20…..

Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas kelengkapan sebagai berikut:

1. Pas foto 4x6 berlatar belakang merah;

2. Fotocopy ijazah/STTB dan transkip nilai pendidikan terakhir yang dilegalisir;

3. Daftar riwayat hidup bermaterai;

4. Asli surat pernyataan 5 poin;

5. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK);