Nama:

NIP:

Jabatan:

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama:

Tempat, Tanggal Lahir:

Pendidikan:

Alamat Tempat Tinggal:

Aktif bekerja terhitung mulai tanggal …-…-……. sampai dengan sekarang, telah secara nyata bekerja secara terus menerus pada ………………… di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya, dengan uraian/rincian tugas:

……

……

……

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data pengalaman kerja tersebut. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.