dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku setelah dinyatakan lulus sebagai …………… (diisi sesuai lamaran taruna/taruni POLTEKIP/POLTEKIM) dan tidak pernah putus studi (DO) dari AKIP/POLTEKIP, AIM/POLTEKIM, atau pendidikan kedinasan pemerintah lainnya;

2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila mengundurkan diri/dikeluarkan dari Politeknik;

3. Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan;

4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;

5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan

6. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..................................

Yang membuat pernyataan

Ditandatangani diatas Materai Rp.6000,-

(Nama lengkap)

(Tribunnews.com/Enggar Kusuma)