Tempat dan tanggal lahir :

Agama                                 :

Pendidikan                         :

Jabatan yang dilamar       :

No. Telepon/Handphone :

Email                                   :

Alamat                                :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh Unit Organisasi/Unit Kerja/Satuan Kerja Kementerian Pertanian di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditentukan oleh Kementerian Pertanian.

2. tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja selama periode 10 Tahun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sejak diangkat sebagai PNS di Kementerian Pertanian, kecuali secara kedinasan atau kebutuhan organisasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan

e-Materai

(................................................)

(Tribunnews.com/Oktavia WW)