2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah dan tidak mengajukan pindah antar unit/satuan kerja Kementerian Agama atau Instansi lainnya dengan alasan apapun;

7. Sehat jasmani dan rohani;

8. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika; dan

9. Telah mendapat Izin Tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum menikah;

10. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;

11. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;

12. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi;

13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon Aparatur Sipil Negara (ASN) yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

....................., ........................... 2024