Jabatan Pimpinan Unit Kerja

(ttd)
STEMPEL 
(Nam)

4. Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama        : ........................................................................................
NIP        : ........................................................................................
Jabatan        : ........................................................................................
Unit Kerja        : ........................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:
Nama        : ........................................................................................
NIK        : .......................................................................................
Tempat/tanggal lahir: .......................................................................................
Alamat        : ........................................................................................

Telah melaksanakan tugas pada Nama Instansi/Perusahaan selama .........tahun ........ bulan terhitung mulai tanggal ............. s.d. ...................... dengan jabatan sebagai Dokter/Dokter Gigi (pilih salah satu-hapus yang tidak perlu). 

Selama menjadi pegawai/karyawan kami, Saudara .................... telah menunjukkan kinerja yang BAIK dan tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan instansi/perusahaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.............., .................... 2026

Tanda tangan & Cap Basah Instansi/Perusahaan

Nama Lengkap
Jabatan

5. Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja

KOP SURAT INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: 
NIP: 
Jabatan:
Instansi/ Lembaga:
No Akta Pendirian : 
(Khusus perusahaan swasta/lembaga swadaya non pemerintah/yayasan)    

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama: 
Tempat/tanggal lahir:
Jabatan yang dilamar:
Pendidikan/Prodi:
Unit Kerja    :
Alamat KTP:
Nomor HP :

Adalah benar pernah bekerja pada ……………… (nama instansi/lembaga) sebagai ……………… (nama jabatan) yang berkedudukan di ……………… (alamat kantor) selama …… tahun ……bulan  sejak tanggal ……………… s.d ……………… ,  telah memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar dan menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai persyaratan melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kementerian Hak Asasi Manusia.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

.............., .................... 2026

Yang membuat pernyataan

......................................................
NIP. ......................................................

6. Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja

KOP SURAT INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:
NIP:
Jabatan:
Unit Kerja    :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama:
Tempat/Tgl. lahir:
Pendidikan/Jurusan:
Unit Kerja    :

telah melaksanakan tugas sebagai …………………… dengan deskripsi pekerjaan yaitu : 
1. ..………………
2. ..………………
3. dst
selama ……… tahun ……… bulan, terhitung mulai tanggal …………………… sampai dengan tanggal ……………………(pada saat mendaftar) dan berkinerja baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. 

(Kota), (Tanggal) (Bulan) 2026
(Jabatan Penandatangan)*

TTD
(Nama)
(Pangkat)
(NIP)

7. Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja

KOP INSTANSI/LEMBAGA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
PD : ………………………………………………………………..

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
adalah Tenaga Non ASN di …………………………………. (unit kerja/PD), telah melaksanakan tugas dan memiliki pengalaman kerja sebagai ………………………….…
………. (formasi jabatan yang dilamar) selama ……… tahun……… bulan, terhitung mulai tanggal ..…………………….. sampai dengan tanggal ..…………………….. dan berkinerja baik.

Selanjutnya apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian HAM dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ………………………… 2026

Mengetahui,
Nama Jabatan Penandatangan,
(Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/Eselon II)

(ttd+cap stempel basah)

(Nama Pejabat Penandatangan)

Nama Jabatan Penandatangan

(e Meterai/Meterai + ttd + cap stempel basah)

(Nama Pejabat Penandatangan)

8. Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja

KOP DINAS

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas sebagai …………………… selama ……… tahun ……… bulan, terhitung mulai tanggal …………………… sampai dengan tanggal ……………………(pada saat mendaftar) dan berkinerja baik dengan deskripsi pekerjaan yaitu :

1. ..………………
2. ..………………
3. dst

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.............., .................... 2026

Yang membuat pernyataan

......................................................
NIP. ......................................................

(Tribunnews.com/Sri Juliati)