Nama (sesuai eKTP): ........................................................
NIK (sesuai eKTP): ........................................................
Alamat (sesuai eKTP): ........................................................
No Telepon (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................
Email (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:
1. saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;