Baca tanpa iklan
TRIBUNNEWS.COM - Surat Pernyataan 5 Poin menjadi satu syarat dokumen yang wajib diunggah pelamar PPPK Tenaga Teknis melalui situs https://sscasn.bkn.go.id/.
Surat Pernyataan 5 Poin adalah surat yang berisi pernyataan resmi dari pelamar PPPK Tenaga Teknis 2023 atas poin-poin yang diajukan.
Misal tidak pernah dipidana selama dua tahun atau lebih, tidak pernah menjadi anggota partai politik, hingga kesediaan untuk ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia.
Surat Pernyataan 5 Poin wajib ditandatangani oleh PPPK Tenaga Teknis 2023 lalu dibubuhi e-meterai.
Setiap instansi memiliki format Surat Pernyataan 5 Poin yang bisa di-download secara bebas oleh para pelamar PPPK Tenaga Teknis 2023.
Para pelamar pun wajib merujuk ke instansi yang ingin dilamar untuk mengetahui format Surat Pernyataan 5 Poin, termasuk tata cara penulisannya: apakah ditulis tangan atau diketik menggunakan komputer.
Baca juga: Keuntungan Pegawai PPPK Setelah RUU ASN Disahkan Menjadi UU: Dapat Gaji, Tunjangan, hingga Cuti
Tribunnews.com telah merangkum format Surat Pernyataan 5 Poin dari sejumlah instansi disertai dengan link download.
- Surat Pernyataan 5 Poin dari Kementerian PAN-RB
SURAT PERNYATAAN PPPK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
(kota), (tanggal) (bulan) (tahun)
Yang membuat pernyataan,
(ttd) (e-meterai)
(Nama Lengkap)
Download Surat Pernyataan 5 Poin dari Kementerian PAN-RB: Link
- Surat Pernyataan dari Kementerian Pertahanan
SURAT PERNYATAAN PPPK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN/TEKNIS DAN DOSEN*) hapus yang tidak perlu
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……,……………………..2023
Yang membuat pernyataan,
e-Meterai Rp 10 ribu
(Nama Lengkap)
Download Surat Pernyataan 5 Poin dari Kementerian Pertahanan: Link
- Surat Pernyataan dari Kementerian Agama
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………
Tempat dan Tanggal Lahir: ………………
Agama : ………………
Alamat : ………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
..................., ........................ 2023
Yang membuat pernyataan,
e-Meterai Rp 10 ribu
(Pelamar)
Download Surat Pernyataan 5 Poin dari Kementerian Agama: Link
- Surat Pernyataan dari Kementerian Komunikasi dan Informatika
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……… , …………. 2023
Yang membuat pernyataan,
ttd e-Meterai Rp 10 ribu
Nama Pelamar
Download Surat Pernyataan 5 Poin dari Kementerian Komunikasi dan Informatika: Link
- Surat Pernyataan 5 Poin dari Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
SURAT PERNYATAAN SELEKSI PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN NASIONAL TAHUN ANGGARAN 2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... (nama lengkap, dapat dengan gelar atau tidak)
Tempat/Tanggal Lahir: ... (tempat kab/kota, tanggal lahir)
Jenis Kelamin: ... (laki-laki/ perempuan)
Alamat: ... (alamat domisili)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD Negara Republik Indonesia Tahun
1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
7. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja/unit sesuai dengan kelompok penempatan yang dipilih saat melamar;
10. Bersedia memahami dan mentaati seluruh ketentuan yang ada dalam pengumuman atau peraturan terkait seleksi penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara untuk kebutuhan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun Anggaran 2023;
11. Memiliki kualifikasi pendidikan/program studi sesuai dengan persyaratan jabatan;
12. Sehat secara jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
13. Tidak mengonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor, dan Zat Adiktif lainnya;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan scbenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar/ tidak sesuai, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara untuk kebutuhan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun Anggaran 2023.
...... (tempat, tanggal surat pernyataan)
Yang membuat pernyataan,
ttd e-Meterai Rp 10 ribu
...... (Nama Lengkap)
Download Surat Pernyataan 5 Poin dari Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional: Link
(Tribunnews.com/Sri Juliati)