Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten ..... Kecamatan ..... Kelurahan/Desa ..... sehat secara Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS KPU Kabupaten/Kota ……

..... , ..... 20…

Yang membuat pernyataan,

(…………………………….)

4. Contoh Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024

lihat foto

KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN

Surat Keterangan Sehat
Nomor: 123/221/2024/304

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Rumah Sakit XXXXXXXX menerangkan:

Nama:
Umur:
Jenis Kelamin:
Pekerjaan:
Alamat:

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 7 Mei 2024 di Rumah Sakit XXXXXXXX adalah sebagai berikut:

Berat Badan: 60 kg
Tinggi Badan: 165 kg
Tekanan Darah: 110/77 mmHg
Golongan Darah: O
Riwayat Penyakit: Tidak ada

Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk mendaftar PPS Pilkada 2024.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 7 Mei 2025
Dokter Pemeriksa

dr. XXXXXXX
12345678 654321 1 002

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

Download Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024: LINK

(Tribunnews.com/Sri Juliati)