Nama (sesuai eKTP): ........................................................

NIK (sesuai eKTP): ........................................................

Alamat (sesuai eKTP): ........................................................

No Telepon (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................

Email (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;

b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;

c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);

d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;