4. Satuan Pendidikan : …

5. Alamat Tinggal : …

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);

3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020;

4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan

5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan yang saya terima.

Apabila di kemudian hari, terdapat:

1. ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana Bantuan; dan

2. kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

                                                                 …………….., ….. ……… 202…