- Surat keterangan dokter yang memeriksa/merawat dan/atau dokter penasehat (Formulir 3b KK3);

- Kuitansi biaya pengangkutan;

- Kuitansi biaya pengobatan dan/atau perawatan, bila fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan belum bekerjasama

- Dokumen pendukung lainnya apabila diperlukan.

Syarat

- Formulir 3 (Laporan Kecelakaan Tahap I)

- Formulir 3a (Laporan Kecelakaan Tahap II)

- Formulir 3b (Laporan Kecelakaan Tahap III)

- Kartu BPJS Ketenagakerjaan

- E-KTP

Baca juga: Jemaah Haji Khusus dan Umrah Diwajibkan Terdaftar Jadi Peserta JKN BPJS Kesehatan

- Kronologis Kejadian Kecelakaan + FC E-KTP 2 saksi

- Laporan kepolisian apabila kecelakaan lalu lintas

- Kwitansi Pengobatan dan Perawatan

- Surat perintah tugas luar/lembur (jika kejadian diluar waktu kerja)