Alamat :

Nomor HP :

Email :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan satuan kerja/unit di lingkungan Badan Kepegawaian Negara;

4. akan menaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di lingkungan Badan Kepegawaian Negara;

5. tidak menuntut untuk menduduki suatu jabatan tertentu;

6. dalam membuat Daftar Riwayat Hidup maupun Surat Pernyataan sudah sesuai dengan keadaan sebenar-benarnya; dan

7. bersedia mengabdi di Badan Kepegawaian Negara dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Bada Kepegawaian Negara maupun pindah instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 12 (dua belas) tahun sejak terhitung mulai tanggal Calon Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan organisasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………..…, ….…………..………

Yang Membuat Pernyataan,