3. sehat jasmani dan rohani/jiwa/mental;

4. tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

5. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

6. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

7. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan/atau tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain, baik instansi di dalam maupun di luar lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

8. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

9. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

10. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

11. bersedia mengabdi pada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia digugurkan/dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2019, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………….., …………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Lengkap)

Baca juga: Daftar 25 Instansi dan Pemda yang Buka Lowongan CPNS dan PPPK 2023

3. Contoh Surat Pernyataan untuk Daftar CPNS oleh Kemenpan

SURAT PERNYATAAN CPNS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama:

Tempat dan Tanggal Lahir:

Agama:

Alamat:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ............... 2022

Yang membuat pernyataan

(……………………………….) 

Baca juga: Cara Swafoto dan Pas Foto yang Baik dan Benar untuk Daftar CPNS 2023

4. Contoh Surat Pernyataan untuk Daftar CPNS oleh Kemenkumham

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Alamat :

Pekerjaan pada KTP :

Jenjang pendidikan :

Program Studi/ Jurusan :

Jabatan yang dilamar :

Nomor telepon/HP :

Alamat e-mail :

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;

3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;

4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;

7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;

9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;

10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;

12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;

13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

................., ...........................2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(nama peserta)

Baca juga: Cara Tanda Tangan di e-Meterai yang Benar dalam Berkas Pendaftaran CPNS 2023

5. Contoh Surat Pernyataan untuk Daftar CPNS oleh Kemkominfo

Kepada Yth.

Menteri Komunikasi dan Informatika RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan/Universitas :

Alamat Domisili :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. (surat keterangan/ catatan kepolisian wajib dilengkapi setelah dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS).

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/POLRI.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis.

5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (surat keterangan wajib dilengkapi setelah dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS).

6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.

7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.

8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

9. Bersedia mengabdi pada Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia , LPP TVRI dan LPP RRI dengan tidak mengajukan pindah antar instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

10.Bersedia bekerja dengan sistem shift, dimana hari Sabtu, Minggu dan hari libur lainnya tetap masuk bekerja sesuai shift.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi CPNS Kominfo untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kominfo Tahun Anggaran 2019.
Atas perhatian Bapak Menteri diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

materai Rp. 6000 & ttd

Nama Pelamar

(Tribunnews.com/Enggar Kusuma)