Umur : …… Tahun…… bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa:

1. Jenis/Ragam Disabilitas :

a. Disabilitas Fisik

1) Amputasi (Tangan / Kaki*)

2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki*)

3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)

4) Celebral Palsy (CP)

b. Disabilitas Sensorik

1) Netra

a) Buta Total

b) Persepsi Cahaya / Low Vision