Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000

(Nama terang)

Baca juga: Tes Kesehatan KPPS Meliputi Apa Saja? Ini Tahapan dan Biayanya

Format Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik 3

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 

Jenis Kelamin : 

Tempat Tgl. Lahir/Usia : …, …/… Tahun

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*)Kabupaten/Kota*)… Kecamatan/Kelurahan/Desa …:

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

3. tidak menjadi anggota Partai Politik;

4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

5. sehat secara rohani;

6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan

12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*).

…, …20…

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000

(Nama Terang)

(Tribunnews.com/Enggar Kusuma)