Kualifikasi pendidikan : S-2 / Profesi / S-1 / D-IV / D-III *) (Program Studi/Jurusan)

Jabatan yang dilamar : . . .

Nomor telepon / HP : . . .

Alamat email : . . .

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), Pegawai Negeri Sipil (PNS), PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri), atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK, calon prajurit TNI/calon anggota Polri atau prajurit TNI/anggota Polri dan/atau tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas dengan pihak manapun;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;

7. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;

8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;

9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;