adalah orang tua/wali*) dari calon peserta didik:

Nama : . . . .

Tempat dan tanggal lahir : . . . .

Alamat sesuai KK : . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Calon peserta didik yang dimaksud diatas, benar-benar belum diterima di SMAN atau
SMKN di provinsi Jawa Timur pada PPDB Provinsi Jawa Timur Tahun Ajaran 2023/2024 atau sebelumnya, atau

2. Bersedia mengundurkan diri dari SMA/SMK/MA* . . . . NPSN . . . . Kabupaten/Kota* . . . .
(sekolah calon peserta didik saat ini) jika telah diterima di PPDB SMAN/SMKN Provinsi Jawa Timur Tahun Ajaran 2024/2025.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

. . . . . . . , . . . . . . 2024

Calon Peserta Didik Orang Tua/Wali*                            Calon Peserta Didik,

Meterai

10.000

( . . . . . . . .)                                                                            ( . . . . . . . . . )

*) coret yang tidak perlu

(Tribunnews.com/Enggar Kusuma)