Kecamatan……………………………

Kab/Kota…………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA/ SMK Negeri Provinsi (Isi dengan Provinsi SMK yang dituju) Tahun Ajaran 2024/2025 dapat saya pertanggung jawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara perolehannya. 

2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang dipersyaratkan dalam PPDB SMK pada pilihan Program Keahlian …………………………… ………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab, dan apabila di kemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima dalam seleksi PPDB Tahun Ajaran 2024/2025.

…………………….,........Juni 2024

Mengetahui Orangtua/Wali
………………………….. (Tanda Tangan dan nama jelas orang tua)

Yang membuat,

Materai Rp. 10.000,

………………………….. (Tanda Tangan dan nama jelas calon siswa)

Link Download Surat Pernyataan Sehat untuk PPDB 2024: LINK

Contoh 3

SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan dibawah ini :