Nama : 
   
NISN :

Alamat:

Jalan

RT.......RW......., Kelurahan/ Desa....
Kecamatan......................................................Kab/Kota

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) (Isi dengan sekolah yang dituju) Tahun Pelajaran 2024/2025 dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara perolehannya.

2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang dipersyaratkan dalam PPDB (Isi dengan sekolah yang dituju) pada pilihan kompetensi keahlian....................................dengan obyek pengecekan kesehatan mata sbb: Mohon dicentang sesuai keadaan:
                      
2.1 Buta Warna  (Tulis YA atau TIDAK) bisa membedakan warna primer,sekunder dan tersier

2.2 Silindris (Tulis YA atau TIDAK) bisa membedakan garis lurus dan lengkung

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab, dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima dalam seleksi PPDB Tahun Pelajaran 2024/2025.

(asal kota), Juni 2024

Mengetahui 
Orangtua/ Wali

………………………….. (Tanda Tangan dan nama jelas orang tua)

(Isi nama calon siswa) yang membuat, 

Materai Rp. 10.000,

………………………….. (Tanda Tangan dan nama jelas calon siswa)

Link Download Surat Pernyataan Sehat untuk PPDB 2024: LINK

(Tribunnews.com/Muhammad Alvian Fakka)