TRIBUNNEWS.COM, JAKARTA - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) yang tergabung dalam Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) mengungkap temuan kecurangan (fraud) senilai Rp35 miliar dari klaim JKN pada tiga rumah sakit yang menjadi piloting di tiga provinsi di Indonesia. 

“Ada dua layanan yang kita lihat sampai detail yaitu fisioterapi dan katarak. Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim fisioterapi sebanyak 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.072 kasus di buku catatan medis. Jadi 3.269 kasus diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya tidak ada di catatan medis. Nilainya mencapai Rp501,27 juta,” ungkap Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, dikutip dari tayangan YouTube KPK RI, Kamis (25/7/2024).

Selain itu, dalam layanan katarak, Tim PK-JKN juga menemukan adanya fraud dengan modus manipulation diagsosis yakni rumah sakit mencatatkan operasi katarak fiktif. 

Pahala memberikan contoh, dari sampel 39 pasien katarak, hanya 14 pasien yang membutuhkan operasi. 

Namun, rumah sakit mengklaim seluruh pasien tersebut pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. 

Lebih parah lagi, beberapa rumah sakit membuat dokumen fiktif meskipun pasien dan catatan medisnya tidak ada.

Dalam temuan ini, tim menyoroti setidaknya dua modus fraud di lingkup fasilitas kesehatan, yaitu phantom billing dan manipulation diagnose. 

“Fraud-nya macam-macam, tapi kita ambil cuma dua, phantom billing dan manipulation diagnose. Bedanya, phantom billing, orangnya tidak ada, terapinya tidak ada, catatannya ada. Manipulation diagnose, orangnya ada, terapinya ada, klaimnya kegedean,” jelasnya.

Baca juga: Solusi Menjawab Tantangan Digitalisasi Program JKN melalui Healthkathon BPJS Kesehatan 2024

Lebih lanjut, saat ini Tim PK-JKN tengah fokus melakukan penanganan fraud pada modus yang paling riskan yakni phantom billing. 

Hasil audit dengan pihak BPJS Kesehatan menunjukkan setidaknya ada tiga rumah sakit yang diketahui terlibat phantom billing yakni salah satu RS di Jawa Tengah dengan dugaan fraud sebesar Rp29,4 miliar dari 22.550 kasus; RS di Sumatra Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp4,2 miliar dari 1620 kasus; serta RS di Sumatra Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp1,5 miliar dari 841 kasus. Jika dihitung, nilai fraud-nya mencapai sekitar Rp35 miliar.

Tim PK-JKN juga sudah berkoordinasi dengan pimpinan KPK terkait tindak lanjut dari temuan tersebut. 

Hasilnya, pimpinan KPK memutuskan agar kasus fraud ketiga rumah sakit yang terlibat phantom billing itu dibawa ke ranah penindakan karena indikasi tindak pidana korupsinya sudah cukup. 

“Selanjutnya kalau kita sudah tahu tiga rumah sakit ini melakukan fraud, seharusnya pasti ada yang lain lagi. Makanya, tim sepakat dalam waktu 6 bulan ke depan untuk semua rumah sakit yang klaim, kalau ada yang melakukan phantom billing atau manipulation diagnose yang tidak tepat, itu ngaku saja, silahkan koreksi klaimnya. Setelah 6 bulan, nanti Tim PK-JKN melakukan secara masif audit klaim, audit dari BPJS Kesehatan dan BPKP Indonesia. Tim ini ada sampai level provinsi soalnya,” kata Pahala. 

Sebagai informasi, Tim PK-JKN terbentuk sejak tahun 2017 melalui Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan, pimpinan KPK, dan dirut BPJS Kesehatan untuk memastikan dana JKN dapat digunakan secara tepat dan bermanfaat bagi rakyat Indonesia.