Hal ini juga diperkuat dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 19 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). 

Terdiri dari berbagai pihak strategis, mulai KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), serta BPJS Kesehatan, keberadaan Tim PK-JKN juga dibentuk di tingkat provinsi dan kabupaten/kota. 

Tugasnya sendiri meliputi, menyosialisasikan regulasi dan budaya kendali mutu dan kendali biaya; meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud); mendorong tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik; melakukan deteksi dan penyelesaian kecurangan (fraud); melakukan monitoring dan evaluasi; serta melakukan pelaporan.

Baca juga: KPK Sebut Pelaku Klaim Fiktif ke BPJS Komplotan, Dokter hingga Pemilik RS Diduga Terlibat

Inspektur Jenderal Kemenkes, Murti Utami, sebagai ketua Tim PK-JKN di kesempatan yang sama menuturkan selain phantom billing dan manipulation diagnosis, pihaknya menemukan modus fraud lain seperti self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifikasi, hingga iur biaya. 

Palakunya sendiri meliputi peserta, BPJS Kesehatan, fasyankes, penyedia obat dan alkes, serta pemangku kepentingan lainnya. 

“Dalam fraud JKN ini, tidak hanya faskes tapi individunya juga akan dikenakan sanksi. Jadi kami sedang melakukan pengolahan jenis-jenis sanksi terhadap pelaku-pelaku dari fraud JKN ini. Di Kemenkes kami sudah memiliki sistem informasi SDM kesehatan, jadi siapa kerja di mana kemudian SIP-nya juga ada. Kami juga ada rekam jejaknya,” ucap Murti. 

Murti menambahkan, saat ini Tim PK-JKN sudah membuat rencana tindak lanjut dalam pencegahan dan penanganan fraud JKN seperti pemutusan kerjasama RS-BPJS hingga ada upaya pengembalian kerugian negara ke BPJS Kesehatan (jangka waktu 6 bulan); individu/pelaku terinput di rekam jejak SISDMK dan pemberian sanksi mulai penundaan pengumpulan SKP selama 6 bulan sampai pencabutan izin praktek. 

Lalu, Tim PK-JKN Provinsi akan diperkuat dalam proses verifikasi fraud; serta memberikan kesempatan jangka waktu selama 6 bulan kepada faskes yang diduga melakukan phantom billing dan manipulasi diagnosa untuk melakukan koreksi dan pengembalian kerugian negara ke BPJS Kesehatan.

Baca juga: 4 Modus RS Klaim Fiktif BPJS Kesehatan Temuan KPK, Termasuk Operasi 1 Mata Katarak Tercatat 2 Mata

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowati, menjelaskan dalam proses klaim JKN, pihaknya melakukan 5 tahapan verifikasi dengan melibatkan stakeholder. 

Pertama, pengajuan klaim dilakukan di level rumah sakit dengan elegibilitas melalui biometric validation dan diajukan ke Sistem Informasi (pcare, eclaim-vclaim) dengan surat tanggung jawab mutlak yang diklaim oleh faskes lengkap dengan surat pemeriksaan klaim oleh Tim PK-JKN faskes.

“Kedua adalah pemeriksaan administratif terhadap kelengkapan dokumen syarat dalam pembayaran klaim, ketiga pengujian secara uji petik terhadap validitas dan akurasi klaim yang sudah dibayarkan, keempat dan kelima yakni audit,” tutur Lily. 

Audit ini meliputi administrasi klaim dan audit oleh Satuan Pengawasan Internal, eksternal, serta audit medis oleh Tim Kendali Mutu Kendali Biaya.

Hal ini juga dikuatkan oleh Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar-Lembaga BPJS Kesehatan, Mundiharno. 

Menurutnya, fraud ini harus diawasi dan ditangani karena pelakunya bisa dari berbagai pihak, bukan hanya lingkup rumah sakit saja.