Alamat :  ……………………………………………………………

Nomor Telephone/Handphone:  ……………………………………………………………

Hubungan dengan pelamar : ……………………………………………………………

Dan selanjutnya, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintah yang sah.

2. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik dan/atau terlibat politik praktis;

6. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

7. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.

8. Telah menapat Surat Izin Tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Prang Tua/Wali bagi yang belum menikah yang menyatakan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemeritnah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 

........, 2024                                               

Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 10.000

(Pelamar)

(Tribunnews.com/Farrah Putri)

Artikel Lain Terkait CPNS Kemenag 2024