Usia: . . . .
Pekerjaan/Jabatan: . . . .
Alamat: . . . .
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: . . .Kelurahan/Desa . . . berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan . . . Nomor . . . tanggal . . . .
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Foto copy KTP
2. Pas foto 4 x 6
3. Foto copy ijazah
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat pernyataan bermaterai
Dibuat di: . . .
Pada tanggal: . . .
Pendaftar,
(Nama Terang)
Baca juga: Syarat Pendaftaran Pengawas TPS Pemilu 2024: Umur Minimal 21 Tahun