Alamat : (sesuai KTP / identitas lain) :
Telepon / HP :
Telepon rumah :
Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2019 oleh Pejabat Pembina Kepegawaian BKKBN, maka saya:
1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS sebagaimana dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya bersedia dianggap mengundurkan diri;
3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk 1 (satu) periode berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(tempat),(tanggal) (bulan) 2019
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000,-
( .................................... )
Catatan :
Tanda tangan diatas Materai ASLI
(2)
SURAT PERNYATAAN