No Telepon (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................
Email (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:
1. saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa.
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);
5. saya bukan penerima bantuan sosial dan Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga Harapan (PKH)m Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako, Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan luran (P81) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan
6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara daring (online) meialui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id) sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.
........................- .................... 2020
Materai Rp 6.000
........................................................
(Tribunnews.com/Fajar/Sri Juliati) (Kompas.com/Fika Nurul Ulya)