- Surat keterangan dokter yang memeriksa/merawat dan/atau dokter penasehat (Formulir 3b KK3);
- Kuitansi biaya pengangkutan;
- Kuitansi biaya pengobatan dan/atau perawatan, bila fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan belum bekerjasama
- Dokumen pendukung lainnya apabila diperlukan.
Syarat
- Formulir 3 (Laporan Kecelakaan Tahap I)
- Formulir 3a (Laporan Kecelakaan Tahap II)
- Formulir 3b (Laporan Kecelakaan Tahap III)
- Kartu BPJS Ketenagakerjaan
- E-KTP
Baca juga: Jemaah Haji Khusus dan Umrah Diwajibkan Terdaftar Jadi Peserta JKN BPJS Kesehatan
- Kronologis Kejadian Kecelakaan + FC E-KTP 2 saksi
- Laporan kepolisian apabila kecelakaan lalu lintas
- Kwitansi Pengobatan dan Perawatan
- Surat perintah tugas luar/lembur (jika kejadian diluar waktu kerja)