Baca tanpa iklan
Surat pernyataan Miskin AGAMA ISLAM
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama, tempat/tanggal lahir, alamat, pekerjaan, penghasilan per bulan.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa.
1. Jawaban dan keterangan yang saya berikan dalam formulir skrinning kelayakan adalah benar adanya sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
2. Dalam memberikan jawaban dan keterangan tersebut saya tidak dalam pengaruh dari pihak manapun
3. Saya bersumpah, apabila jawaban dan keterangan yang saya berikan tidak benar, saya siap mempertanggung jawabkan dihadapan TUHAN dan Manusia.
"Demi Allah saya bersumpah, sesungguhnya bahwa keadaan ekonomi keluarga saya miskin. Apabila saya tidak memberikan pernyataan yang sebenarnya, saya akan mendapat kutukan dari Allah SWT"
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanda tangan bermeterai.
Sementara, Kepala Desa Rejosari Paliyo mengatakan surat tersebut dari Dinas Sosial Kabupaten Gunungkidul, sebagai pemangku kebijakan mengeluarkan KIS yang bersumber dari APBD.
Pihaknya pun tidak sependapat dengan isi surat yang dinilai tidak etis karena terdapat kalimat melaknat.
"Kami pihak desa sebenarnya tidak sependapat dengan isi surat tersebut. Tetapi mau bagaimana lagi," ucap Paliyo.
Keberadaan surat pernyataan siap dikutuk apabila berbohong saat membuat SKTM ini dibenarkan oleh Kepala Dinas Sosial Gunungkidul, Siwi Irianti.