SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................ 
Nomor Induk Kependudukan : ............................................................................
Alamat Domisili : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Pendidikan : ............................................................................
Jabatan yang Dilamar : ............................................................................

merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat

kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;

3. sehat jasmani dan rohani/jiwa/mental;

4. tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

5. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

6. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

7. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan/atau tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain, baik instansi di dalam
maupun di luar lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

8. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

9. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;