No Telepon (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................

Email (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;

b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;

c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);

d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;

e Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

f. Kepala Desa dan perangkat desa.

g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dan Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga Harapan (PKH)m Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako, Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan luran (P81) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara daring (online) meialui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id) sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.

                                                                     ........................- .................... 2020

                                                                     Materai Rp 6.000

                                                                     ........................................................

(Tribunnews.com/Fajar/Sri Juliati) (Kompas.com/Fika Nurul Ulya)