14. Surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku yang menyatakan bahwa orang tua (bapak atau ibu)
adalah asli Papua/Papua Barat bagi pelamar Formasi Khusus Putra/Putri Papua.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pertahanan Tahun 2021. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

                                                                                                                                                 Hormat saya,

                                                                                                                         Materai I Rp10.000

                                                                                                                                                 (nama lengkap)

Bisa Anda download di sini.

Baca juga: Daftar Formasi CPNS Badan Pusat Statistik 2021, Ini Dokumen Persyaratannya

Contoh surat pernyataan 11 point

                                                                   SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Alamat :
Pekerjaan pada KTP :
Jenjang pendidikan :
Program Studi/ Jurusan :
Jabatan yang dilamar :
Nomor telepon/HP :
Alamat e-mail :
Unit Organisasi yang Dilamar : U.O Kemhan / UO Mabes TNI / UO TNI AD / UO TNI AL / UO TNI AU (pilih salah satu)

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Pertahanan, menyatakan dengan penuh

kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;