Ketika Risiko Menjadi Tragedi: Pelajaran Analisis Risiko dari Kecelakaan Kereta Api Bekasi Timur

Model ini menggambarkan bahwa sistem yang aman sesungguhnya memiliki berlapis-lapis penghalang terhadap kegagalan, seperti irisan-irisan keju Swiss yang masing-masing memiliki lubang, namun lubang-lubang itu tidak pernah sejajar secara bersamaan. Ketika lubang-lubang dari setiap lapisan kebetulan tersejajari dalam satu momen, barulah bahaya menembus seluruh sistem.

Pada malam 27 April, lapisan-lapisan pengaman itu gagal secara berurutan dan simultan. 

Lapisan pertama, yakni keberadaan perlintasan resmi dengan palang otomatis, sudah tidak ada sejak awal karena perlintasan itu bukan perlintasan resmi. 

Lapisan kedua, yakni respons cepat pengemudi dan aparat untuk segera mengosongkan perlintasan, gagal karena taksi mengalami korsleting listrik dan tidak bisa digerakkan. 

Lapisan ketiga, yakni sistem komunikasi darurat antara petugas perlintasan dengan pusat pengendalian operasi kereta api, tidak berfungsi sebagaimana mestinya karena tidak ada petugas resmi di perlintasan tidak resmi itu.

Lapisan keempat, dan inilah yang paling memerlukan investigasi mendalam, adalah sistem persinyalan. Masinis Argo Bromo Anggrek menyatakan bahwa ia melihat sinyal hijau ketika memasuki wilayah Bekasi. 

Pernyataan ini, jika benar, menunjukkan adanya kemungkinan kegagalan pada sistem persinyalan, entah berupa keterlambatan informasi, false clear signal, atau kegagalan komunikasi antara petugas lapangan dengan sistem kendali sinyal. 

Dalam sistem persinyalan blok otomatis yang disebut telah dipasang di segmen Jatinegara–Cikarang, seharusnya kehadiran kereta yang berhenti di jalur dapat terdeteksi dan menyebabkan sinyal di belakangnya berubah menjadi merah. Jika semua ini berjalan normal, maka Argo Bromo Anggrek seharusnya tidak mendapat sinyal hijau.

Ini adalah pertanyaan kritis yang harus dijawab oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) dalam investigasinya. Di lapisan mana lubang-lubang pengaman itu tersejajari, dan mengapa?

Probabilitas yang Dapat Dihitung, Namun Tidak Selalu Dihiraukan

Salah satu prinsip mendasar dalam ilmu analisis risiko adalah bahwa risiko dapat diukur, dan risiko yang dapat diukur seharusnya dikelola. Namun dalam konteks perkeretaapian Indonesia, terdapat kesenjangan yang nyata antara risiko yang dapat dihitung secara matematis dengan risiko yang benar-benar dikelola secara operasional dan regulasi.

Mari kita berpikir secara sederhana. Jika dalam satu hari terdapat 320 perjalanan kereta yang melintasi segmen Bekasi–Cikarang, dan di sepanjang segmen itu terdapat setidaknya satu perlintasan sebidang tidak resmi yang aktif digunakan oleh kendaraan bermotor, maka peluang terjadinya pertemuan antara kendaraan dan kereta dalam satu hari adalah sangat besar. 

Bukan dalam konteks teoritis, melainkan dalam konteks praktis yang bisa diverifikasi dari data kejadian lalu lintas perlintasan sebidang di seluruh Indonesia.

Data kecelakaan perlintasan sebidang di Indonesia dari tahun ke tahun selalu menunjukkan angka yang konsisten tinggi. Ini bukan fenomena acak. Ini adalah pola, dan pola dalam matematika selalu bisa diidentifikasi, dimodelkan, dan diprediksi. 

Jika pola tersebut sudah diketahui dan diprediksi, maka setiap kecelakaan yang terjadi akibat pola yang sama sesungguhnya bukan sebuah kegagalan teknis semata. Ini adalah kegagalan kebijakan.

Dalam bahasa analisis risiko: risiko yang dapat diprediksi namun tidak dimitigasi adalah kegagalan kebijakan, bukan kegagalan teknis.

Bottleneck Struktural: Antara Komuter dan Antarkota (Jarak Jauh) di Jalur yang Sama