Formulir keterangan singkat kecelakaan

Formulir kesehatan korban Keterangan ahli waris jika korban meninggal dunia

5. Menyerahkan formulir serta melampirkan dokumen pendukung kepada petugas

6. Untuk korban luka-luka yang mendapatkan perawatan harus memiliki:
Laporan polisi berikut sketsa Tempat Kejadian Perkarat (TKP) atau laporan kecelakaan pihak berwenang lainnya

Kuitansi biaya perawatan, kuitansi obat-obatan yang asli dan sah yang dikeluarkan oleh rumah sakit

Fotokopi KTP korban Surat Kuasa dari korban kepada penerima santunan (bila dikuasakan) dilengkapi dengan fotokopi KTP korban penerima santunan

Fotokopi surat rujukan bila korban pindah ke rumah sakit lain

7. Untuk korban luka-luka hingga mengalami cacat:

Laporan Polisi berikut sketsa TKP atau laporan kecelakaan pihak berwenang lainnya Keterangan cacat tetap dari dokter yang merawat korban.

Fotokopi KTP korban.

Foto diri yang menunjukkan kondisi cacat tetap

8. Untuk korban luka-luka kemudian meninggal dunia:

Laporan Polisi berikut sketsa TKP atau laporan kecelakaan pihak berwenang lainnya

Surat Kematian dari rumah sakit/Surat Kematian dari kelurahan, jika korban
tidak dibawa ke rumah sakit