Baca tanpa iklan
*Berat Badan: ………. kg
*Tekanan darah: …... Mm/hg
*Buta Warna: ya / tidak
*Visus: ya/tidak
Jika ya, hasil :…………………
*Riwayat Penyakit Kronis: ya / tidak
*Penyakit Menular: ya / tidak
________, ________
BERITA REKOMENDASI
Dokter Pemeriksa
________
3. Contoh Surat Keterangan Sehat untuk Daftar PPS Pilkada 2024
SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia:
Tahun Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :