Berikut contoh format surat pernyataan gagal tiga kali sebagaimana dikutip Tribunnews.com dari akun Instagram resmi Kartu Prakerja:
Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di baawah ini:
Nama (sesuai eKTP): ........................................................
NIK (sesuai eKTP): ........................................................
Alamat (sesuai eKTP): ........................................................
No Telepon (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................
Email (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:
1. saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
a. Pejabat Negara;