Baca tanpa iklan
e. Alamat:
berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Tim Pemeriksa Kesehatan
Rumah Sakit/Puskesmas . . .
(Nama terang)
Baca juga: Contoh Format Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik untuk Daftar KPPS 2024
Contoh Format Surat Keterangan Sehat 2
KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor:
BERITA REKOMENDASI
Menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT
Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran calon anggota KPPS 2024.