Baca tanpa iklan
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia : . . . , . . . /. . . Tahun
Pekerjaan/Jabatan : . . .
Alamat : . . .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Sampang Kecamatan . . . Kelurahan/Desa . . . sehat secara Rohani
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*)
KPU Kabupaten/Kota . . .
BERITA REKOMENDASI
. . . , . . . 20 . . .
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 10.000
(Nama Terang)
(Tribunnews.com/Enggar Kusuma)