Contoh Format Surat Keterangan Sehat untuk Daftar KPPS 2024

*Tekanan darah: . . ./. . . Mm/hg

*Buta Warna: ya / tidak

*Visus: ya / tidak

Jika ya, hasil : . . .

*Riwayat Penyakit Kronis: ya / tidak

*Penyakit Menular: ya / tidak

. . ., . . .

Dokter Pemeriksa,

. . .

Baca juga: Contoh Isi Daftar Riwayat Hidup KPPS 2024, Lengkap dengan Formatnya

Contoh Format Surat Keterangan Sehat 3

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI

CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl. Lahir/Usia : . . . , . . . /. . . Tahun